I en studie av Michael Thun uppmärksammades att cigaretter blivit allt giftigare i så motto att kroniska rökare drabbades oftare och svårare av ”modernare” cigaretter än de som såldes på 1950- och 1960-talet. Självklart har produktutvecklingen inte stått stilla hos tobaksindustrin, men att driva utvecklingen mot allt skadligare produkter är verkligen häpnadsväckande. Thun och medarbetare skriver:

Bakgrund
Sjukdomsriskerna från cigarettrökning ökade i USA under större delen av 1900-talet, först bland manliga rökare och senare bland kvinnliga rökare. Huruvida dessa risker har fortsatt att öka under de senaste 20 åren är oklart.
Metoder
Vi mätte tidsmässiga trender i dödlighet över tre tidsperioder (1959–1965, 1982–1988 och 2000–2010) och jämförde absoluta och relativa risker baserat på kön och självrapporterad rökstatus i två historiska kohortstudier och i fem poolade samtida kohortstudier, bland deltagare som blev 55 år eller äldre under uppföljningen.
Resultat
För kvinnor som var nuvarande rökare, jämfört med kvinnor som aldrig hade rökt, var de relativa riskerna för död i lungcancer 2,73, 12,65 respektive 25,66 på 1960-, 1980- respektive samtida kohorter; Motsvarande relativa risker för manliga rökare, jämfört med män som aldrig rökt, var 12,22, 23,81 och 24,97. I de samtida kohorterna hade manliga och kvinnliga rökare också liknande relativa risker för dödsfall i kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (25,61 för män och 22,35 för kvinnor), ischemisk hjärtsjukdom (2,50 för män och 2,86 för kvinnor), alla typer av stroke (1,92 för män och 2,10 för kvinnor) och alla orsaker tillsammans (2,80 för män och 2,76 för kvinnor). Dödligheten i KOL bland manliga rökare fortsatte att öka i de samtida kohorterna i nästan alla åldersgrupper som representerades i studien och inom varje stratum av rökningens varaktighet och intensitet. Bland män i åldern 55 till 74 år och kvinnor i åldern 60 till 74 år var totalmortaliteten minst tre gånger så hög bland nuvarande rökare som bland dem som aldrig rökt. Rökstopp oavsett ålder minskade dödligheten dramatiskt.

Slutsatser
Risken för dödsfall från cigarettrökning fortsätter att öka bland kvinnor och de ökade riskerna är nu nästan identiska för män och kvinnor, jämfört med personer som aldrig har rökt. Bland män har riskerna i samband med rökning planat ut på de höga nivåerna som sågs på 1980-talet, förutom en fortsatt, oförklarlig ökning av dödligheten från KOL.

Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, Hartge P, Gapstur SM. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States.

N Engl J Med. 2013 Jan 24;368(4):351-64. doi: 10.1056/NEJMsa1211127.

PMID: 23343064      Free PMC article.

I Sverige har LmT och andra varnat för det vita snuset ”all white” som enligt tillverkarna inte innehåller någon tobak utan bara renat nikotin plus en oändlig rad av smaktillsatser. CAN (Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning) visade i sin skolundersökning 2022 att snusningen i gymnasiet åk2 ökat med 40% sedan 2016. Allt talar för att det vita nikotinsnuset är den produkt som drivit ökningen. Vid SRNT-konferensen (Society for Research on Nicotine and Tobacco) i London i september hade LmT möjlighet att beskriva utvecklingen i Sverige och i Norden.

Vid konferensen beskrevs en uppdatering av Cochrane-samarbetet gällande e-cigaretternas roll i rökavvänjning. Cochrane är ett internationellt välrenommerat samarbete för att utvärdera evidensen för medicinska behandlingar. Underlaget utgjordes av tio brittiska och amerikanska studier på kroniska rökare. Gruppen fann att e-cigaretter gav nästan dubbelt så många rökfria efter 6 mån jämfört med enkel nikotinläkemedelsbehandling (RR 1.94, 95% CI 1.21 to 3.13). Man varnar dock ändå för osäkra resultat och man fann inga fördelar mellan e.cig och den behandling som Socialstyrelsen beskriver som kvalificerat rådgivande samtal i svenska riktlinjer.

I Storbritannien används e-cigaretterna allt oftare vid rökavvänjning och den kroniska användningen av e-cigaretter som blir följden verkar inte bekymra. Tobaksindustrins rasande snabba teknikutveckling har emellertid lagt krokben för e-cigarettförespråkarna. De nya ”Puff Bars” d,v,s e-cigaretter som är laddade med 200 eller 400 smaksatta inhalationer som slängs efter användning sprids nu mycket snabbt bland barn och unga i Storbritannien och USA. Dessa produkter har väckt stor oro i forskarkretsar och nu önskar man att regeringen ska förbjuda ”Puff Bars”.

Det ser ut som om utvecklingen har kommit att bita e-cigarettförespråkarna i baken.

En hjälte för oss som sätter värde på prevention och medmänsklighet avled den 13 mars 2023. Barbro Westerholms stred för många saker bland annat för att Socialstyrelsen skulle upphöra att klassa homosexualitet som en psykisk sjukdom. Läkare mot Tobak hyllar hennes insatser för att väcka läkare, politiker, beslutsfattare och allmänhet till handling mot den enskilt största och dödligaste levnadsvanan – tobaksrökningen – där hennes betydelse inte kan överskattas. Barbro W var läkare och docent då hon 1979 – 1985 ledde Socialstyrelsen (SoS) som dess generaldirektör. Två tjänstemän på SoS, Margaretha Haglund och Paul Nordgren hjälpte Barbro att sammanställa ett förslag med reklamförbud, att låta cigarettköpare betala för hälsoupplysning m.m. som presenterades för ansvarig minister. Förslaget sågades helt och Barbros möjligheter till förlängt förordnade likaså.

En politiker med vett och vilja

Barbros karriär fortsatte i riksdagen med Folkpartiet och Barbro blev de nybildade frivilligorganisationernas mot tobak öppning in till rikspolitiken. En tvärpolitisk grupp av kvinnor med Barbro, Westerholm (FP), Elisabeth Fleetwood (M) och Margareta Winberg (S) drev med frivilligorganisationernas hjälp kampen för minskad rökning vidare och lyckades lägga grunden för Sveriges första Tobakslagar 1993 och 1994. Förutom kampen för sexuella rättigheter minns vi hennes senare strid mot ”ålderismen” i svensk politik.

En hedersledamot har tagit adjö

Vid Läkare mot Tobaks årsmöte den 9 mars lät Barbro sända en hälsning att hon tyvärr inte kunde delta p.g.a. sjukdom. Fyra dagar senare avled Barbro Westerholm i sitt hem. Vi saknar dig.

Det har länge stått klart att rökning (och nikotinberoende) är vanligare bland personer med psykisk ohälsa, men vad som är hönan eller ägget har diskuterats. I en redaktionell kommentar skriver den välrenommerade forskaren Marcus Munafò i tidskriften Nicotine and Tobacco Research följande (fortsättning på engelska):

Growing Evidence for a Causal Role for Smoking in Mental Health

Marcus Munafò Professor. Editorial,  Nicotine and Tobacco Research Volume 24, Issue 5, May 2022, Pages 631–632

It has long been evident that smoking (and nicotine dependence) is more common among those with mental health problems, but the direction of causality has remained controversial. Does chronic tobacco use lead to neurobiological dysregulation that can contribute to the onset of mental health problems? Or do people with mental health problems smoke to alleviate symptoms? Or is it a combination of both?

Historically, the self-medication argument has been preferred, but this narrative was actively encouraged by the tobacco industry, who sought to market their products to this population. One inevitable challenge with research of this kind is the reliance on observational data. Even prospective analyses may be inadequate to infer causality with confidence—smoking may be initiated during a prodromal phase before a clinical diagnosis. Nevertheless, smoking is typically initiated in adolescence, whereas the onset of most mental health problems is generally later—in early adulthood and beyond. A meta-analysis of prospective studies concluded that smoking is indeed a causal risk factor for psychosis, and a sophisticated analysis taking into account the possible role of a prodromal phase, and comparing across genetically related family members, reached a similar conclusion.

To arrive at robust conclusions, we need to triangulate evidence from multiple sources, using multiple (and innovative) methodologies.  George Davey Smith showed that the association between smoking and homicide was as strong as the association between smoking and suicide, and equally robust to adjustment for confounders. While there is a plausible causal pathway to suicide, it is difficult to imagine one for homicide: “Unless the provisional wing of the health education lobby has moved on to a direct action phase, during which they shoot smokers, this association is very unlikely to be causal.”  The use of negative controls such as homicide is one way to probe the likelihood that observed associations are causal.

Another approach is to use genetic proxies for the exposure of interest, a technique known as Mendelian randomization.  This approach has also provided evidence that smoking is a causal risk factor for depression and psychosis, although not suicide. Every approach has its limitations. For example, genetic proxies may be pleiotropic and influence the outcome via pathways other than the exposure that is being proxied—the genetic variants associated with smoking initiation may capture a broad, underlying risk taking phenotype, which would reintroduce confounding into analyses of mental health outcomes. Hence, the need for a considered approach that incorporates multiple lines of evidence, and methodologies with different strengths, weaknesses, and causes of potential bias.

The news that smoking is unhealthy will not surprise any of our readers. But understanding the causal role of smoking in mental health remains important, to counter therapeutic nihilism—it is still common in some settings for health care professionals to enable smoking among their patients—and to reinforce the view that tobacco control measures contribute to psychiatric public health. Given evidence that smoking patterns have changed for the worse during the pandemic, and concerns about the mental health toll of the pandemic, understanding whether reducing smoking may help to reduce the burden of mental health problems as well as physical health problems is critical.

Allt starkare samband mellan rökning och ledsjukdomen. Enligt en översiktsartikel i New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2023;388:529-42.) spelar genetiken störst roll men miljö och livsstilsfaktorer samverkar starkt med generna och patienter med positiv reumafaktor (ACPA) som är rökare löper upp till 20 gånger större risk att utveckla sjukdomen. För rökare med positiv reumafaktor som slutar röka sker en långsamt minskande risk över många års tid. Nya mediciner har ofta betytt lindrigare sjukdom och bättre livskvalitet men även här spelar fortsatt rökstopp en avgörande roll för framgång.